Resposta direta: pode ser obrigatório. No REsp 2.235.175/RS, a Quarta Turma do STJ determinou o custeio de cirurgia robótica indicada para tratamento de câncer de próstata. O tribunal afirmou que, em tratamento oncológico, a simples alegação de ausência no rol da ANS não basta para afastar a cobertura.
O que o STJ decidiu?
O paciente tinha câncer de próstata e recebeu indicação de cirurgia laparoscópica por via robótica. O plano recusou o custeio porque a técnica não constava do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Em 7 de abril de 2026, o STJ reformou a decisão que havia favorecido a operadora. O acórdão foi publicado em 14 de abril de 2026. Para a corte, exames e procedimentos que integram tratamento oncológico devem ser cobertos quando presentes os critérios técnicos exigidos, sendo insuficiente discutir apenas se o rol é taxativo ou exemplificativo.
O que isso significa na vida real?
Imagine que João tem câncer coberto pelo contrato. O médico explica em relatório que, pelas características do tumor e pela condição clínica do paciente, a cirurgia robótica é a técnica indicada. O plano responde apenas: “não está no rol da ANS”.
A decisão do STJ mostra que essa frase, sozinha, não encerra o assunto. O plano precisa considerar a doença coberta, a prescrição e os critérios técnicos. Isso não significa aprovação automática: o relatório médico e as evidências do caso continuam essenciais.
Quais critérios técnicos devem ser observados?
O STJ considerou os parâmetros estabelecidos pelo STF na ADI 7.265. A cobertura fora do rol depende de prescrição por profissional habilitado, inexistência de negativa expressa da ANS ou pendência de análise, ausência de alternativa adequada no rol, comprovação de eficácia e segurança com base em evidências de alto nível e registro do procedimento ou produto na Anvisa, quando exigível.
Esses requisitos devem ser analisados em conjunto. O laudo precisa explicar a situação concreta, e não apenas indicar o nome do procedimento.
O que fazer após a negativa?
- peça a negativa por escrito, com a justificativa e a cláusula utilizada;
- guarde o relatório médico detalhado, exames e prescrição;
- solicite ao médico explicação sobre alternativas do rol e por que seriam inadequadas;
- preserve protocolos, e-mails e conversas com a operadora;
- registre a urgência clínica e o risco decorrente da demora;
- não assine desistência ou aceite substituição sem orientação médica.
A decisão vale apenas para câncer de próstata?
O caso julgado envolvia câncer de próstata e uma técnica cirúrgica específica. O fundamento sobre tratamento oncológico pode orientar outras situações, mas cada pedido depende da doença, do contrato, da prescrição, da alternativa disponível e das evidências técnicas.
Perguntas frequentes
Se o médico pediu, o plano é sempre obrigado?
Não automaticamente. A prescrição é indispensável, mas a cobertura fora do rol também exige a verificação dos critérios técnicos definidos pelo STF.
O plano pode negar apenas por telefone?
Peça a justificativa por escrito. O documento permite conferir o motivo alegado e preservar a prova da negativa.
Preciso reclamar primeiro na ANS?
A reclamação pode ajudar a documentar e tentar resolver o problema. Em situações urgentes, a estratégia deve considerar o risco médico e o tempo disponível.
Posso pedir reembolso se pagar a cirurgia?
A possibilidade e a extensão do reembolso dependem do contrato, da negativa, da urgência e das provas. Guarde notas fiscais, recibos e relatórios.
A decisão garante indenização por dano moral?
Não. No caso, o STJ determinou nova análise dessa questão pelo tribunal de origem. O dano moral depende das circunstâncias e das provas.
Decisão judicial utilizada
Tribunal: Superior Tribunal de Justiça — Quarta Turma
Processo: REsp 2.235.175/RS
Relator: Ministro João Otávio de Noronha
Data do julgamento: 7 de abril de 2026
Publicação: DJEN de 14 de abril de 2026
Ler a ementa completa do julgamento
Fontes oficiais
- STJ — Informativo de Jurisprudência nº 886 e acesso ao acórdão oficial
- STJ — pesquisa oficial do REsp 2.235.175/RS
- STF — ADI 7.265
- Lei nº 9.656/1998 — artigo 10, §§ 12 e 13
- Código de Defesa do Consumidor — Lei nº 8.078/1990
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O plano negou um tratamento oncológico?
A LKS pode analisar o contrato, a negativa, o relatório médico e a urgência para avaliar as medidas cabíveis. Cada caso exige análise individual e não há promessa de resultado.